DEXA Form - Nordic DEXA Scan

1. Patient

Navn

CPR-nr.

Undersøgelsesdato

Henvisning

Selvhenvendelse

Henvist

Henvisende (navn, funktion og enhed)

2. Sikkerhed

Graviditet

Ikke relevant / ikke gravid

Gravid

Patienten er gravid - undersøgelsen udskydes.

DXA, røntgen eller CT inden for de seneste 12 måneder

Nej

Hvilken undersøgelse og hvornår

3. A) Medicinsk indikation

Knogletæthed (osteoporose/osteopeni - risiko, forebyggelse eller opfølgning, herunder knogletab ved hård træning/RED-S)

Kropssammensætning ved sygdom eller behandling (fx sarkopeni, muskelatrofi, kemoterapi, bariatrisk kirurgi, spiseforstyrrelse, malnutrition)

Hormonelle/metaboliske forhold (fx overgangsalder, thyroideasygdom, T2-diabetes/prædiabetes, hypogonadisme, steroidbehandling)

Uforklarede vægt- eller kropsændringer, der ønskes objektiveret

Andet medicinsk forhold

Klinisk problemstilling

4. B) Sundhedstjek, træning og livsstil

Patientens egen tekst. Ret kun åbenlyse fejl - ændringer markeres i journalnotatet.

Baseline ved opstart af trænings-/kostforløb

Opfølgning på tidligere DXA

Præstationsvurdering for atlet/sportsudøver

Del af sundhedstjek/helbredsundersøgelse

Andet livsstilsformål

Skrevet af personalet

5. Fremmøde og samtykke

Patientens identitet er kontrolleret, og svarene er gennemgået med patienten ved fremmøde.

Patienten er informeret om undersøgelsen og stråledosis og har givet informeret samtykke.

6. Berettigelsesvurdering og beslutning

Beslutning

Berettiget - undersøgelsen gennemføres

Ikke berettiget / udskydes - undersøgelsen gennemføres ikke

Ikke-strålebaserede metoder (fx bioimpedans) er overvejet og fundet utilstrækkelige.

Alder, tilstand, forventet udbytte og tidligere stråleundersøgelser er indgået i vurderingen.

Supplerende faglig begrundelse (valgfri)

Jeg bekræfter, at de sundhedsmæssige fordele ved denne undersøgelse for denne patient opvejer de forbundne ulemper, og at undersøgelsen er berettiget, jf. § 9 i strålebeskyttelsesbekendtgørelsen (BEK nr. 1384 af 18. november 2025).

Begrundelse for, at undersøgelsen ikke gennemføres / udskydes

Klinisk ansvarlig sundhedsperson

Dato for vurdering

Berettigelsen revurderes, hvis der inden undersøgelsen fremkommer ny information om patienten (fx graviditet), om alternativer eller om metoden.

Hvis du er et menneske, skal du lade dette felt være tomt.